Abdominoplasty

Возможные осложнения после абдоминопластики

Содержание

Информация по теме осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Абдоминопластика, с липосакцией или без нее, является одной из наиболее часто выполняемых эстетических процедур. Её основной целью является улучшение контура тела путем удаления лишней кожи и жировой ткани. Несмотря на то, что абдоминопластика считается безопасной процедурой с высоким уровнем удовлетворенности, интраоперационные и послеоперационные осложнения могут стать проблемой для пациента и лечащего врача. Цель данной статьи — дать краткий обзор наиболее распространенных осложнений, возникающих после абдоминопластики, а также научно-обоснованные рекомендации по их профилактике и лечению.

Методы исследования осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Систематическая стратегия поиска MEDLINE была разработана с использованием соответствующих терминов Медицинских тематических рубрик (MeSH), а также были учтены ссылки на другие релевантные статьи.

Результаты исследований осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Согласно опубликованной серии случаев, местные осложнения встречаются значительно чаще, чем осложнения с системными последствиями. Примерно от 10% до 20% пациентов страдают местными осложнениями после абдоминопластики, в то время как менее 1% страдают системными осложнениями. Обсуждена стратегия профилактики и лечения таких осложнений, как серома, гематома, инфекции, некроз кожи, несостоятельность швов, гипертрофические рубцы, неврологические симптомы, пупочные грыжа, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легких, респираторная недостаточность и смерть.

Выводы по теме осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Осложнения абдоминопластики различны по тяжести и воздействию на эстетические результаты. Рекомендации по профилактике и лечению основаны на различных уровнях фактических данных с риском предвзятости со стороны наблюдателей. Однако большинство осложнений можно вылечить надлежащим образом в соответствии с действующими стандартами. 

Ключевые слова по теме осложнений после абдоминопластики: абдоминопластика, липосакция живота, хирургия живота, пластика живота, осложнения после абдоминопластики, косметические методики абдоминопластики, реконструктивная хирургическая процедура пластики живота.

Введение в тему осложнений после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Абдоминопластика является одной из наиболее часто выполняемых эстетических хирургических процедур во всем мире. Ежегодно эту операцию делают более 800 000 человек, что делает ее шестой по распространенности косметической процедурой. Основной целью абдоминопластики является изменение контура тела путем иссечения лишней кожи и жировой ткани для ремоделирования брюшной стенки. С момента ее возникновения были предложены различные хирургические альтернативы. Однако именно в 1960-е и 1970-е гг. вклад Вернона, Питанги и Грацера установил принципы современной абдоминопластики.

Современные методы, которые были впоследствии описаны, имеют 3 особенности: ограниченный шрам, рассечение фасции прямой мышцы живота и резекция сегмента кожи с подкожной клетчаткой до фасции Scarpa. Проведение липосакции брюшной стенки, привело к повышению уровня удовлетворенности пациентов. Несмотря на первоначальные опасения относительно более высокого риска некроза лоскута, она стала общепринятой процедурой. Безопасный подход заключается в диссекции тканей до уровня пупочного кольца с сохранением перфорантных сосудов. Сочетание абдоминопластики и липосакции обычно называют липоабдоминопластикой – это оптимальный подход для большинства пациентов.

Как и при любом другом хирургическом вмешательстве абдоминопластика и липоабдоминопластика подвержены осложнениям. В 2004 г. Матарассо и др. опросили 497 членов Американского общества пластических хирургов об их предпочтениях в отношении различных техник абдоминопластики и, наиболее часто встречающихся осложнений. Анализ включал 20 029 процедур, из которых 55% — традиционная абдоминопластика, 35% — липоабдоминопластика и 10% — ограниченная абдоминопластика, также известная как миниабдоминопластика. Уровень локальных осложнений составил 20%, 10,3% и 13,5%, соответственно. Уровень системных осложнений составил менее 0,1% для всех методик.

Каждое осложнение представляет собой проблему для пластического хирурга и ставит под угрозу отношения между пациентом и врачом.

Методы исследований осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Была разработана стратегия систематического поиска по базе данных MEDLINE с использованием следующих терминов: абдоминопластика и ее осложнения, интраоперационные осложнения абдоминопластики, послеоперационные осложнения абдоминопластики (пластики живота). Оригинальные статьи и отчеты о случаях заболевания, опубликованные на английском и испанском языках, были рассмотрены двумя авторами до их включения в исследования. Ссылки были просмотрены и были также включены соответствующие статьи, не найденные с использованием нашей стратегии исследования. Во избежание исключения соответствующих статей, особые критерии исключения не применялись.

В этой статье рассматриваются наиболее часто встречающиеся осложнения при абдоминопластике, а также критический анализ стратегий профилактики и вариантов лечения. Оценка уровня доказательной базы для терапевтических исследований была проведена в соответствии с рекомендациями Оксфордского центра доказательной медицины.

Результаты исследований осложнений АБДОМИНОПЛАСТИКИ

В общей сложности было обнаружено 119 статей. 91 статья была сочтена относящейся к данному обзору. Результаты представлены в повествовательной форме с разделением каждого конкретного осложнения на факторы риска, стратегии профилактики и лечения.

Серомы после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Серома Осложнение после АбдоминопластикиСкопление серозной жидкости под кожным лоскутом является наиболее частым осложнением после абдоминопластики. В серии 1008 случаев, опубликованной Neaman и др. в 2013 г., зарегистрированная частота серомы составила 15,4%. В данном исследовании авторы выявили связь между липосакцией и повышенным риском возникновения сером, особенно у мужчин.

Возможность более высокого риска образования сером при липоабдоминопластике с липосакцией, чем при абдоминопластике без липосакции, остается спорной. Najera и др. опубликовали серию из 200 пациентов, показывающую, что частота сером в группах абдоминопластики и липоабдоминопластики составила 16% и 31,2%, соответственно. Эти проценты значительно выше, чем 0,04% случаев сером, о которых сообщали Hurvitz et all. К сожалению, нет единого мнения относительно определения клинически значимой серомы или объективного метода оценки этого результата.

Для снижения риска образования серомы были предложены различные хирургические стратегии. Одна из них заключается в сохранении фасции Scarpa при поднятии брюшного лоскута. Фасция должна оставаться прикрепленной к прямой мышце живота и наружной косой мышечной фасции. По данным исследований Коста-Феррейры и др. и Фанга, эта методика позволяет удалить дренаж на более ранней стадии, избегая при этом ожидаемых сером (терапевтический уровень доказанности — II). Однако некоторые авторы выражают скептицизм по поводу влияния более поверхностного рассечения. В 2015 г. Марш и др. опубликовали проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее рассечение скальпелем и коагуляцией, в котором не обнаружили разницы в скорости развития серомы между двумя группами (уровень доказанности: терапевтический, II).

Другая предлагаемая альтернатива заключается в использовании швов для ликвидации мертвого пространства между фасцией Scarpa и мышцами живота. Баруди и Феррейра (два наиболее известных сторонника этой техники) утверждают, что ликвидация этого пространства уменьшает возможность накопления жидкости. В 2012 г. Поллок опубликовал свой опыт 597 пациентов, у которых для этой цели применялись особые швы. Он сообщил лишь об одном случае серомы за 12 лет (Уровень доказательности: терапевтический, IV). Аналогичным образом был предложен фибриновый клей для ликвидации мертвого пространства под кожей (Уровень доказанности: терапевтический, III.

К счастью, большинство сером проходят после единичной или повторной аспирации. Инъекция стероидов после удаления серомы не подтверждается улучшением результатов. При рецидивах серомы в полость вводились облитерирующие препараты (блеомицин, доксициклин, тальк), но это не оказало существенного влияния на их повторение. Хирургия остается крайней мерой, направленной на ушивание пространства, занимаемого серомой, путем аппроксимации ее стенок (Степень доказанности: терапевтическая, III)

 

Инфекционные осложнения после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Инфекции являются вторым по распространенности осложнением после абдоминопластики, с оценочной заболеваемостью от 1% до 3,8%. Они включают воспаление раны и серозной полости. Воспаление после пластики живота характеризуется эритемой, отеком, болезненностью и повышенной локальной температурой. 

Инфекции после Абдоминопластики

Иммунодефицитные состояния, недоедание и диабет являются известными факторами риска для любого вида инфекционных процессов. У пациентов с ожирением и избыточным весом имеется повышенный риск инфекции (Уровень доказанности: IV). 

Потребление табака повышает риск инфицирования до 12,7% по сравнению с 5% у некурящих. (Уровень доказанности: прогноз, IV). Это объясняется сопутствующей курению ишемией. Другие осложнения, такие как некроз лоскута, из-за ишемии или серомы, также повышают риск инфицирования. 

Бактериальная флора кожи составляет большинство инфекций после абдоминопластики. Особенно часто выявляются Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes и S. aureus, требующие антибактериальной терапии. В нашем опыте мы обнаружили значительное число инфекций Escherichia coli и Enterococcus faecalis, что, вероятно, объясняется плохой гигиеной рук у некоторых пациентов. Имеются единичные сообщения об инфекциях, вызванных атипичными микобактериями. 

В настоящее время нет единого мнения относительно правильной антибиотикопрофилактики, которую должны получать пациенты до абдоминопластики. В 2007 г. Севин и др. опубликовали проспективное исследование, в котором 207 пациентов были разделены на три группы: 

— без антибиотикопрофилактики 

— обычной профилактике во время абдоминопластик 

— профилактическом лечении после операции 

Они сообщили, что применение стратегии одноразовой дозы позволило снизить уровень инфицирования с 13% до 4%, (Уровень доказательности: терапевтический, III. Casaer и др. сообщили о 8%-ном уровне инфицирования в группе из 300 пациентов, в которой антибиотикопрофилактика вообще не проводилась (Уровень доказательности: терапевтический, IV). 

Антибиотикопрофилактика при абдоминопластике должна всегда проводиться в соответствии с общепринятыми протоколами. Хирургическое удаление инфицированной серомы после пластики живота (A, B) Предоперационные и интраоперационные фотографии 51-летней пациентки, у которой через 1 неделю после проведения абдоминопластики появилась температура, озноб и покраснение выше операционного шва. Она была госпитализирована для наблюдения. В дальнейшем выполнена ревизия раны и продолжено лечение антибиотиками.

Кожный некроз после операции АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Ишемия кожно-жирового лоскута может привести к несостоятельности шва и некрозу кожи. Эпидермиолизис (некроз эпидермиса) является самой легкой формой ишемии и самостоятельно проходит после периода реэпителизации. Однако при некрозе кожи и подкожной клетчатки заживление может быть весьма проблемным.

Некроз после абдоминопластики

Некроз кожного лоскута составляет 3-4% от всех операций пластики живота. Необходимость повторных операций для достижения приемлемого эстетического результата, связанного с этим осложнением, составляет менее 1%.

Наиболее важным фактором риска этого осложнения является курение. Прекращение этой привычки существенно снижает риск и должно поощряться у каждого пациента перед операцией. Проведение абдоминопластики одновременно с другими эстетическими операциями повышает риск некроза кожи.

Гематомы после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Гематомы встречаются реже, чем серомы или некроз кожи. Но при этом заболеваемость составляет 2% (Степень доказанности: прогноз, IV).

Клиническая картина гематомы зависит от ее объема. Если она достаточно мала, то может быть совершенно бессимптомной, большая гематома проявляется припухлостью, локализованной болью и синяком. Гематомы с активным кровотечением могут привести к снижению давления и гиповолемическому шоку. Контроль за ними является жизненно важным.

Факторами риска возникновения гематомы, как осложнения абдоминопластики, являются гипертония, неудачный гемостаз во время операции, а также врожденные и приобретенные коагулопатии. Кроме того, более высокая частота гематом проявляется у пациентов с ожирением (Уровень доказанности: прогноз, IV).

Пункции для лечения сером и гематом после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Гематомы могут быть обнаружены сразу после операции пластики живота, а также через дни или недели после операции. Ранние гематомы требуют открытия раны, остановки кровотечения и удаления сгустков крови. Поздние — открытия раны или пунктирования. Удаление сгустков крови или серозной жидкости является профилактикой воспаления и рубцовой деформации.

Другие местные осложнения после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

На заживление ран после абдоминопластики влияют те же факторы, что и на любую другую операционную рану. Утонченная хирургическая техника должна включать тщательную предоперационную разметку участка кожи и подлежащих тканей, чтобы избежать чрезмерного напряжения при закрытии раны.

Даже при таких мерах предосторожности частота келоидных и гипертрофических рубцов колеблется в пределах от 1% до 3,7%. В этих случаях компрессия силиконовыми наклейками показала эффективность (Уровень доказанности: терапевтический, I).

У мужчин после абдоминопластики шрамы, более заметные, чем у женщин. Это связано с толщиной и пигментированностью кожи в паховой области.

Термин «собачье ухо» часто используется для описания кожной деформации в углах раны. Этот дефект всегда ятрогенный (сделанный врачом), а при его значительном размере рекомендуется исправлять его во время операции.

Кожное воспаление в области внутренних кожных швов проявляется в 5% случаев. Оно выглядит, как отдельные гнойнички с гнойным содержимым. После удаления остатков нити или удаления нерассасывающегося шва, воспаление немедленно проходит. (Степень доказательности: терапевтический, III).

Некроз пупка из-за ишемии происходит примерно в 0,2% случаев. Во избежание удушения пуповины необходимо соблюдать особую осторожность при проведении диссекции кожного лоскута.

Описано несколько методик репозиционирования пупка с целью получения естественного результата с вогнутой структурой. Однако нет единого мнения ни о том, где следует разместить пупок, ни о том, как это лучше сделать. Согласно опубликованной литературе, инвертированный V-образный разрез в брюшном лоскуте является наиболее распространенной методикой и достигает высокого уровня удовлетворенности.

Гипертрофическое рубцевание через 2 месяца после Абдоминопластики

Гипертрофическое рубцевание через 2 месяца после операции

Неврологические осложнения после АБДОМИНОПЛАСТИКИ


Примерно 2% пациентов после абдоминопластики страдают неврологическими симптомами. Это касается поражения бокового бедренного кожного нерва и подвздошного нерва.
Аккуратная диссекция вокруг передней верхней подвздошной кости позволяет сохранить боковой бедренный кожный нерв. Неврологические повреждения могут вызывать боли, гипостезию, парестезию и гиперестезию. После постановки диагноза консервативное лечение включает в себя массаж и анальгезию. В зависимости от клинической картины также может быть показано применение противосудорожных средств, трициклических антидепрессантов, нервных блоков и стероидных инъекций. Если по истечении 6 месяцев нет разрешения и симптомы тяжелые, рекомендуется обратиться к специалисту по обезболиванию. Хирургическое исследование траектории нерва может быть полезным для удаления невромы.

Системные осложнения после АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Системные осложнения — наиболее страшные и тяжелые, но, к счастью, наименее частые после абдоминопластики.

— Заболеваемость тромбоэмболией колеблется в пределах от 0,3% до 1,1%. Она выше у пациентов с ожирением.
— Риск возникновения глубокого венозного тромбоза 0,76% — 2,17% при сочетание этой операции с другими вмешательствами.
— Риск жировой эмболии после абдоминопластики достоверно не оценен.


Ньюолл и соавт. и Хатеф и соавт. сообщают, что применение гепарина с низким молекулярным весом у пациентов из группы высокого риска снижает частоту тромбоэмболии глубоких вен (Уровень доказанности: Прогноз, I). Эти исследования также показали последующее увеличение частоты возникновения гематом при использовании химиопрофилактики. Другие авторы отдают предпочтение профилактическим протоколам, избегающим применения низкомолекулярного гепарина, используя компрессионную терапию в сочетании с ранней ходьбой с помощью ассистентов в первые послеоперационные часы. Эти меры предосторожности, наряду с обеспечением прекращения употребления табака, по крайней мере, за месяц до операции, позволили Сомоги и др. сообщить только об одном случае глубокого венозного тромбоза среди 404 пациентов из их серии (Уровень доказательности: терапевтический, IV).

В течение многих лет считалось, что абдоминопластика может вызвать дыхательную недостаточность за счет повышения внутрибрюшного давления и расширения диафрагмы. Для исследования этой потенциальной ассоциации Теркан и др. измеряли дооперационную функцию дыхания перед абдоминопластикой и повторяли тесты через 10 и 30 дней после операции. Принудительный объем выдоха за 1 секунду был одинаковым на всех 3-х контрольных пунктах. Интересно, что вынужденный жизненный объем уменьшился у 4% пациентов через 10 сут. после абдоминопластики, восстановившись до предоперационного уровня через 30 сут. после операции. Тем не менее, сообщалось об отдельных случаях респираторного дистресса, вызванного чрезмерным напряжением.

Смерть после абдоминопластики редко упоминалась в литературе, при этом заболеваемость варьировалась от 0,04% до 0,16% в сериях, опубликованных около 25 лет назад, а смертность не упоминалась в более поздних сериях. Большинство случаев смерти было связано с массивной тромбоэмболией легких. Однако эта статистика не учитывает абдоминопластики, выполняемые несертифицированными пластическими хирургами, работающими в условиях ограниченной безопасности.

Дискуссия по теме ОСЛОЖНЕНИЯ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

Цель данного обзора литературы — систематическое представление имеющихся данных о заболеваемости, профилактике и лечении наиболее распространенных осложнений после абдоминопластики. Хотя, было бы желательно, провести более исчерпывающий методологический анализ статей, упомянутых в настоящем обзоре. Это помогло бы сосредоточиться на конкретных аспектах осложнений после абдоминопластики, а не на всеобъемлющем обзоре. По этой причине авторы ограничились упоминанием структуры каждого исследования, а также соответствующего уровня доказательств для исследований, цитируемых в данной статье. Статистический мета-анализ выявленных результатов выходит за рамки данного исследования, главным образом, из-за неоднородности рассматриваемых исследований.

Еще одним ограничением, заслуживающим упоминания, является тот факт, что 9 из 119 исследований были исключены за то, что они были опубликованы на языках, непонятных авторам. Остальные 110 статей были на английском языке, и только 1 статья была опубликована на испанском языке. В идеальном варианте будущего обзора язык не должен быть частью критериев включения. По этой же причине было бы интересно включить в стратегию систематического поиска другие базы данных индексирования, особенно те из них, которые содержат неопубликованные результаты. Это особенно актуально, поскольку в научной литературе могут возникнуть осложнения, которые могут привести к занижению показателей.

Как было представлено в разделе «Результаты», абдоминопластика, с липосакцией или без нее, является безопасной процедурой, когда до, во время и после операции принимаются адекватные меры предосторожности. Подготовка пациента имеет первостепенное значение. Именно во время первичной консультации можно решить проблему отказа от курения, что потенциально снижает риск инфекции и некроза кожи. Аналогичным образом существует возможность диагностировать и лечить пациентов, страдающих железодефицитной анемией. До 10% женщин детородного возраста имеют концентрацию гемоглобина ниже 12 г/дл.

Во время операции необходима качественная хирургическая техника, основанная на последних данных и индивидуальном опыте хирурга. Поиск улучшенных эстетических результатов и снижение частоты осложнений должны мотивировать каждого специалиста к тому, чтобы отточить свои способности и при необходимости внести коррективы. За последние десятилетия было доказано, что добавление липосакции к абдоминопластике не подвергает пациентов дополнительному риску, пока перфузия лоскута обеспечивается за счет сохранения достаточного количества перфорантов при диссекции. Что касается профилактики серомы, то были предложены швы для ликвидации свободного пространства и натяжения, использование фибринового клея, а также диссекции по фасции Scarpa. Однако принятие этих стратегий не получило широкого распространения, возможно, в связи с предвзятостью наблюдателей.

Метод миниабдоминопластики является альтернативой для ряда пациентов, которые не нуждаются в обширном иссечении кожи и жира и хотят избежать длинного рубца. Несмотря на то, что частота осложнений схожа с традиционной абдоминопластикой, существуют некоторые специфические соображения относительно эстетических результатов этой методики. Деформации собачьего уха обычны для этой техники и обычно требуют удлинения шрама. Кроме того, наиболее критичный аспект мини-абдоминопластики связан с внешним видом пупка.

Оперативное время — это еще один фактор, которому в последнее время уделяется особое внимание в пластической хирургии, учитывая длительность некоторых процедур и возможность сочетания нескольких процедур одновременно. В ретроспективном обзоре 1753 процедур пластической хирургии оперативное время было связано с более высокой частотой осложнений (Уровень доказанности: прогноз, IV) . В частности, вмешательства продолжительностью 4 часа и более были достоверно связаны с более высокой послеоперационной заболеваемостью, с коэффициентом шансов (ОР) 1,61, учитывая инфекции, расхождение раны, некроз кожи, серомы и гематомы. Риск был еще выше при процедурах продолжительностью более 5 часов и более 7 часов, увеличивая ОР до 3,05 и 4,71 соответственно.

Послеоперационные консультации дают возможность диагностировать осложнения, даже если они могут быть бессимптомными на определенных этапах восстановительного процесса. Поддержание хороших отношений между пациентом и врачом является ключом к лечению любых осложнений, сохраняя при этом доверие пациента. Осложнения не только влияют на медицинское выздоровление, но и вредят ожиданиям.

Неизбежно появится небольшая группа пациентов, которые не будут удовлетворены конечным косметическим результатом. Иногда это будет вызвано хирургическими трудностями или появлением осложнения, которое ставит под угрозу эстетический результат; иногда ожидания пациента до операции могут быть просто слишком высокими, чтобы их можно было удовлетворить.

Существует еще меньшая группа пациентов, которым для улучшения неоптимального результата потребуется повторная абдоминопластика. Стоит отметить, что такие операции имеют более высокий риск осложнений и, как правило, проявляются более медленным восстановлением. Несмотря на это, нет причин сдаваться при решении этих задач, так как результаты могут быть значительно улучшены.

Результаты повторной абдоминопластики

Повторная абдоминопластика (А, В) Преlоперационные фотографии. (С, D)  Через три месяца после операции.

Повторная АБДОМИНОПЛАСТИКА

Повторная абдоминопластика в полном объеме никогда не проводится. Но необходимость в коррекции нависающей над рубцом кожи, случается нередко. Это связано с тем, что горизонтальное положение пациента на операционном столе, не дает возможности удалить весь избыток кожного фартука. Чрезмерные усилия приводят к несостоятельности раны и к осложнениям. Иссечение полоски кожи через пару месяцев является хорошим решением для достижения оптимального результата. Каждый пациент должен быть предупрежден о такой возможности. Коррекция формы пупка и его высоты может быть проведена в любые сроки после абдоминопластики. Иссечение широкого рубца с формированием эстетически приемлемого, также возможно после окончательного формирования шва.

Вопросы по теме АБДОМИНОПЛАСТИКА

К кому обратиться для консультации? Двое родов. Кожа живота вся в складках и ужасно выглядит.

— Думаю, вам нужно изучить выше изложенную информацию и все, что есть на моем сайте по пластике живота. Вы определитесь с целями и уже целенаправленно придете на консультацию. Каждый из наших специалистов вас проконсультирует и ответит на все вопросы. Вам останется принять решение и попытаться вернуть былую привлекательность форм.

Делала абдоминопластику живота два года назад. Перенесла ее тяжело. Были долго боли. Прошли. Сейчас широки и видный рубец. Можете мне помочь?

— Можем помочь. Тем более, что речь идет лишь об удалении старого широкого рубца и формировании тонкого косметического. Сразу это не всегда возможно. Сейчас это можно сделать с высокой вероятностью успеха.

Год назад прошла пластику живота. До этого были роды. Кожу удалили, но живот по прежнему выпирает и вверху и снизу. Что можно сделать?

— Вам нужно обсудить ушивание апоневроза прямых мышц живота. Сделать это можно через небольшой разрез на вашем уже имеющемся рубце. С помощью эндоскопической техники мы можем наложить швы на апоневроз и решить вашу проблему. Есть особенности послеоперационного периода. Обсудить их лучше на очной консультации.

Кто у вас в клинике лучше всех выполняет абдоминопластику? Мария. Москва.

— Дорогая, Мария. Лучше всех выполняет абдоминопластику тот, кто имеет опыт и знания. У нас все врачи образованные и опытные. Ваш выбор может основываться на личном доверии и стоимости. В любом случае, результат операции будет оптимальным.

С удовольствием отвечу на все ваши вопросы.

С ув. д-р Росс

Комментарии закрыты.