Оригинальная модификация липосакции передней брюшной стенки и дермэктомии у пациентов с ожирением 1-2 степени.

Швырёв Сергей Павлович, Украинский Алексей Иванович, Шумило Александр Васильевич, Брагилев Вадим Алексеевич

Клиника пластической хирургии «ГрандМед», г. Санкт-Петербург, контактный адрес: shvirev@list.ru

Введение

До недавнего времени в арсенале пластического хирурга имелось не так много способов улучшения контуров передней брюшной стенки у тучных пациентов. В основном применялись различные виды абдоминальных дермолипэктомий. В наиболее сложных случаях одним из этапов таких операций была предварительная резекция непомерно большого кожно-жирового фартука внизу живота. Все они требовали высокопрофессионального подхода к выполнению операций и послеоперационному ведению пациентов. Суть этих больших и сложных вмешательств всегда предполагала значительные по площади отслойки тканей над апоневрозом и прямую резекцию жировой клетчатки и излишней кожи. Все это поддерживало количество послеоперационных осложнений на самом высоком уровне в эстетической хирургии тела.Широкое распространение в 90-х годах прошлого столетия получил липосакционный метод коррекции контуров тела. Его присоединение к абдоминопластике в качестве дополнительного метода позволило хирургам с меньшим риском получать более красивые результаты (в первую очередь — у пациентов со значительными избытками массы тела). В этих случаях липосакция смежных зон и липосакция тканей самой передней брюшной стенки напрямую улучшали общий результат.Интересный опыт успешного сочетания обширной липосакции на животе с удалением избытков кожи представили в 2002 году доктор B.Crunelle с соавторами. В основу вмешательства был положен принцип Фэвра – дермо-дермальное сложение избыточной, предварительно деэпителизированной кожи живота. Заманчивое предложение авторов, используя липосакцию передней брюшной стенки в сочетании с удалением только верхнего слоя избыточной кожи внизу живота, получать вполне удовлетворяющий и пациента, и хирурга результат, не могло пройти не замеченным. В практике клиники «Грандмед» данный метод начал применяться сразу после выхода в свет данной публикации. Опыт выполнения по представленной технологии первых 15 операций у тщательно отобранных пациентов обнаружил ее совершенно очевидные преимущества перед резекционными методами пластики живота. Благодаря простоте и надежности данный способ составил здоровую конкуренцию традиционным методам у пациентов с умеренной толщиной подкожного жирового слоя, отсутствием большого «фартука» тканей под пупком и незначительной релаксацией тканей передней брюшной стенки. До появления данного метода именно у этой группы пациентов имелось несоответствие между умеренной контурной эстетической деформацией живота и травматичностью применяемых методов. Кроме того, новая технология более успешно решала проблемы пациентов, у которых не требовалось выполнять перемещения пупка.Наш первый клинический опыт выполнения дермолипопластики, в описанной модификации, подсказывал — надо идти дальше, адаптируя его к пациентам со значительными избытками массы тела и совсем другими проблемами.

Материал и метод

А. Критерии отбора пациентов

Индекс массы тела (ИМТ) варьировался от 30 до 40 кг/м2. По классификации ВОЗ это люди с ожирением 1 — 2 степени. Известно, что при ИМТ больше 40 пациент в большей степени будет нуждаться в услугах эндокринолога и диетолога. Ему должна быть показана бариатрическая хирургия.
Сочетание больших избытков жира на передней брюшной стенке с не менее значительными отложениями на спине, пояснице и в надъягодичных областях составляют общую проблему и должны решаться единовременно.
В большинстве случаев расположение кожно-жирового фартука в нижней части живота.
Избыточная толщина подкожного жирового слоя на всей поверхности живота – не менее 6 см по результатам теста «складка в руке».
Отсутствие вентральных грыж.
Отсутствие тяжелых соматических заболеваний (см. ниже).

Б. Цель и принципы хирургического вмешательства

Перед нами стояла непростая задача — попытаться удалить максимально возможное количество подкожного жира и кожи на передней брюшной стенке во время одного хирургического вмешательства. В основу данной операции были положены следующие принципы:

Удаление максимального количества подкожной жировой клетчатки.
Практическое отсутствие отслойки тканей над апоневрозом мышц передней брюшной стенки.
Максимальное сохранение путей лимфооттока и кровообращения тканей передней брюшной стенки.
Возможность одновременной коррекции тела в смежных областях.
Быстрое соматическое восстановление пациента после операции.

Клинический опыт. Обсуждение и результаты

С 2005 по 2009 годы в клиниках пластической хирургии «ГрандМед» и «Композит» (С-Петербург) у 45 пациентов была выполнена обширная липосакция и дермэктомия на передней брюшной стенке в разработанной нами модификации.Средний ИМТ пациентов был равен 35,2 кг/м2; все пациенты — женщины в возрасте от 28 до 55 лет.В 65% случаев в предоперационную подготовку входило ношение компрессионного бандажа в течение 2-4 недель. Госпитализация осуществлялась в день операции. Для анестезии использовали интубационный наркоз. Операцию начинали с инфильтрации зон липосакции 0,125% раствором лидокаина с добавлением 1% раствора адреналина в разведении — 1мл на 400мл раствора лидокаина. Вакуумная липосакция носила многоуровневый характер – удалялась жировая клетчатка над и под томпсоновской фасцией передней брюшной стенки.Только после этого производилась разметка участка кожи, подлежащего удалению. Иссечение кожи выполняли скальпелем до стромы подкожного жира. Выше пупка над апоневрозом формировали небольшой тоннель, верхний край кожи перемещали вниз, где сшивали с кожей нижней части операционной раны. В ходе операции производилось формирование пупка по одному из выбранных способов. В половине случаев устанавливали один — два поперечных активных дренажа. В конце операции надевали компрессионное бельё.

Подготовка

Отбор пациентов на данное вмешательство предполагал не только проведение полноценного предоперационного обследования на отсутствие тяжелых соматических заболеваний, но и создание благоприятных условий для выполнения самой операции. Так мы всегда учитывали необходимость длительной послеоперационной компрессии зон вмешательства с помощью специального белья и в большинстве случаев готовили пациентов, обязывая их круглосуточно носить бандаж, умеренно сдавливающий брюшную полость. Это позволяло обеспечить комфортное состояние пациента без внезапного повышения внутрибрюшного давления.

Определение объема вмешательства

Понятно, что при планировании операций у тучных пациентов, важнейшей задачей хирурга был выбор оптимального количества зон липосакции. Здесь мы руководствовались правилом: площадь всех подкожных ран должна позволять пациенту восстанавливаться в течение минимального срока госпитализации и в последующем не создавать проблем при пребывании в домашних условиях. Наряду с работой на всей поверхности передней брюшной стенки, мы выполняли одновременно липосакцию на спине, пояснице, в надъягодичных областях (75% пациентов). В 4 случаях после завершения липосакции и дермэктомии на животе была выполнена подтяжка тканей внутренней поверхности бедер. У всех остальных операция завершалась этапом дермэктомии на передней брюшной стенке.

Липосакция

Самым долгим и трудоёмким этапом операции была липосакция. Это было обусловлено наличием значительного по толщине слоя подкожного жира на животе. В наших наблюдениях он достигал 10 см (рис.1а.б).

Рис.1. Пациентка Ю. 40 лет, ожирение 2 ст., ИМТ-38. (она же на рис.6), избыточная толщина подкожного жирового слоя и конечная толщина кожно-жировой складки после окончания липосакции в области фартука (а,в) и в эпигастральной области (б,г)

При этом количество инфильтрационного раствора, нагнетаемого роликовым насосом в толщу жира только передней брюшной стенки, не превышало 2,5 литров (рис.2а). Одновременная работа двух хирургов позволяла уложиться в разумные сроки. Менее 2 часов хватало для удаления с живота 5,0 – 9,0 литров жировой ткани (рис.2б).

Рис.2. Пациентка Ю., Состояние после введения в подкожный жировой слой 2,5 литров инфильтрационного раствора (а), вид живота после удаления с помощью вакуумной липосакции 7,3 литра жировой ткани (б)

Суммарно с обработкой сопряженных зон (спина, поясница, бедра и т.д.) количество откаченного жира достигало 12,0 литров. Для облегчения работы удаление жира производилось канюлями фирмы Karl Storz (диаметром 4 мм, с двадцатью отверстиями диаметром 2 мм на конечной части) и канюлями фирмы Grams (диаметром 6 мм с 3 боковыми отверстиями). В результате по завершении липосакции под кожей живота оставались единичные дольки жира, а толщина кожно-жировой складки не превышала 2 см (рис.1в,г).

Удаление кожи

Нижняя граница удаляемого участка кожи всегда проходила над лоном и уходила в стороны до проекции передне-верхних остей подвздошных костей. Верхняя граница резекции кожи зависела от величины «фартука» и в некоторых случаях проходила выше пупка на 4 – 6 см. В целом рисунок напоминал эллипс, при этом чаще всего длина его верхней полуокружности была больше нижней. У самого крупного пациента удаляемый участок кожи достигал внушительных размеров: 60 см в поперечнике и 42 см по высоте.Мы отошли от оригинального метода B.Crunelle и соавторов, в котором липосакции всегда предшествовала деэпителизация кожи, выполняемая дерматомом. В нашей модификации все — прямо противоположно. Сначала мы выполняем липосакцию. К удалению самой кожи мы также подошли логически с других позиций. Авторы метода заботятся о целостности максимального количества сохраненных артериальных, венозных и лимфатических сосудов и именно поэтому используют дерматом. Общеизвестно, что питание поверхностных тканей передней брюшной стенки обеспечивается многочисленными перфорантами, проникающими в жировую ткань и кожу через апоневроз прямых и косых мышц живота. В таком случае, для чего сохранять глубокий слой дермы? Тем более, что процедура удаления дерматомом эпидермиса кожи нижней части живота даже в опытных руках длится не менее получаса. На основании этого нами было принято решение удалять кожу на всю толщину после полного завершения липосакции на передней брюшной стенке. Иссечение скальпелем кожи единым блоком занимало от 5 до 10 минут и никак не сказывалось на кровообращении краев кожной раны (рис.3а). В итоге, открытая рана была представлена покрывающей апоневроз так называемой «стромой», состоящей из разнонаправлено ориентированных соединительнотканных перегородок, сосудов и нервов. Затем эту обширную раневую поверхность обильно промывали раствором антисептика, небольшая кровоточивость поверхностных сосудов легко останавливалась биполярной коагуляцией, после чего незамедлительно приступали к закрытию раны.

Формирование пупка

Закрытие раны. Формирование пупка в виде трехконечной звезды начинали после наложения на основную рану временных кожных швов лавсаном, что позволяло более точно определить его новое месторасположение. При этом небольшая отслойка тканей над апоневрозом (выше линии пупка не более 10 см) никак не сказывалась на жизнеспособности кожи (рис.3б).

Рис.3. Пациентка Ю. Скальпелем производится отсечение избыточной кожи на уровне внутренней поверхности дермы (в), взятый на лигатуру пупок на ножке и подготовленный для его перемещения канал над апоневрозом прямых мышц живота (г)

В некоторых случаях необходимо было только расслоить соединительнотканные перемычки ножницами и между ними вывести пупок в нужном месте перемещенного кожного лоскута. Обычно длина ножки пупка была в 2 раза меньше высоты стромы и составляла в среднем 4 — 5 см. При отсутствии подкожного жира его формирование производили следующим образом: верхний дермальный край кольца пупка фиксировали к апоневрозу на 1 — 2 см выше основания его ножки одним швом из нерассасывающегося материала. Затем сшивали края кожи пупка с кольцом кожи живота. Этот способ гарантировал формирование пупка в виде естественного углубления на животе. Чем толще был слой удаляемого подкожного жира, тем большей вертикальной длины достигала строма. Именно поэтому в большинстве случаев верхний край кожной раны без натяжения и, следовательно, без декомпенсации кровообращения свободно достигал нижнего края. Иногда приходилось прибегать к небольшому сгибанию операционного стола на уровне тазобедренного сустава пациента, чтобы обеспечить более легкое ушивание операционной раны. Понятно, что после столь агрессивной липосакции, поверхностная фасция в оставшейся строме не могла более служить якорем для фиксации лоскута. В связи с этим, ушивание операционной раны производилось двухрядным швом: через каждые 1,5 см накладывались дермальные обратные узловые швы нитью ПДС 3/0. В завершение операции выполнялся непрерывный неудаляемый внутрикожный шов нитью викрил или монокрил 3/0 или 4/0. Через углы раны выводили один или два 6 мм активных дренажа (Рис.4).

Рис.4. Вид операционного поля после окончания формирования пупка и закрытия раны двухрядным внутренним швом. В углах линии шва выведены силиконовые активные дренажные трубки.

Необходимо признать, что дренажные трубки в половине случаев не устанавливались, так как в конце операции не было кровоточивости тканей. Кроме того, по итогам мониторинга за первые сутки по дренажным трубкам суммарно выделялось в среднем не более 40 мл жидкости, окрашенной кровью. Все это позволяло хирургу принимать решение об установке дренажей в каждой конкретной ситуации.

Послеоперационный период

После наложения повязки на операционном столе надевали заранее подобранное компрессионное белье. Пациента переводили в палату под наблюдение дежурного медперсонала. Важно отметить, что в конце операции мы не отмечали декомпенсации периферического кровообращения перемещенной кожи живота. Поэтому в большинстве случаев не применялось вынужденного сгибания тела пациента в тазобедренных суставах в раннем послеоперационном периоде. В зависимости от тяжести перенесенной операции пациенту разрешалось вставать и ходить вечером после операции или с утра на следующий день. В раннем послеоперационном периоде всех пациентов вели по схемам лечения постлипосакционных состояний: проводили антибиотикотерапию, переливали адекватное количество солевых растворов. С 5-го дня разрешали мыться в душе, назначали прессотерапию, в дальнейшем — LPG-помпаж по программе PH-2 и еще позже — LPG-по программе POST-LIPO. Общее пребывание пациента в клинике не превышало 4 суток. Выписка из стационара осуществлялась при полной соматической компенсации. Круглосуточное ношение компрессионного белья обеспечивалось в течение 3-4 недель после операции, затем еще 2-3 недели — только в дневное время.

Осложнения

Из специфических осложнений были отмечены:

одна гематома, возникшая в 1-е сутки после операции и потребовавшая пункции и 5-дневного активного дренирования силиконовой трубкой;
шесть сером, вылеченных пункционным способом в течение 2 – 3 недель. У всех пациенток без исключения выраженный отек тканей передней брюшной стенки и смежных зон наблюдался (=присутствовал) в течение 1 — 3 недель с момента выполнения операции (рис.5 в,г) и мог симулировать серому, особенно в зоне ниже пупочного кольца;
с течением времени у нескольких пациенток мы отметили умеренную гипертрофию центральной зоны послеоперационного рубца. В подавляющем большинстве наблюдений через полгода-год он представлял собой однородную тонкую рубцовую полоску, не вызывающую эстетического дискомфорта (рис.5-7).
у двух пациентов с «круглыми» животами даже через полгода после операции сохранялось избыточное выступание растянувшегося мышечного корсета вперед в надпупочной зоне. По их просьбе через год им было выполнено повторное вмешательство, которое заключалось в эндоскопическом ушивании апоневрозов прямых мышц живота до 15 см в поперечнике на уровне пупка. Эти операции были выполнены после предварительной подготовки (4-х недельное ношение утягивающего бандажа) из доступов по старым послеоперационным рубцам без иссечения кожи. Это позволило в наиболее сложных случаях предсказуемо и безопасно получить необходимую коррекцию контуров тела.
у 4 пациенток были отмечены избытки подкожного жира в надреберных зонах. Это было обусловлено трудностью полноценной обработки методом липосакции жировой клетчатки, имеющей в этих местах плотную, мелкоячеистую структуру. Каждой из этих пациенток в амбулаторных условиях в отдаленном послеоперационном периоде была проведена повторная липосакция этих зон. Получены хорошие конечные эстетические результаты

Рис.5. Пациентка Д. 55 лет, ожирение 1 ст., ИМТ-33., до операции (а,б); на 8- сутки:- стадия максимально выраженного отека тканей, который преобладает над зоной дермэктомии и может симулировать серому в нижней части передней брюшной стенки (в,г); через 1,5 года после вмешательства: — с передней брюшной стенки удалено 5 литров жировой ткани и иссечен участок кожи размерами 50 х 28 см., параллельно выполнена липосакция спины, поясницы, надъягодичных областей и внутренних поверхностей обеих бедер. Суммарно удалено 8 литров жировой ткани. Операция завершена подтяжкой тканей внутренней поверхности бедер с удалением эллипсов кожи высотой до 7 см. с каждой стороны (д,е).

Рис.6. Пациентка Ю., до операции (а,б); через 6 месяцев после липосакции и дермэктомии в нашей модификации только на передней брюшной стенке: – всего удалено 7,3 литра жировой ткани и иссечен участок кожи размерами 54 х 25 см. Сохраняется слабо выраженная пастозность тканей и очаговая пигментация кожи (в,г)

Рис.7. Пациентка К. 52 года, ожирение 2 ст., ИМТ-38., до операции (а,б); через 1 год после вмешательства: — с передней брюшной стенки удалено 6,5 литров жировой ткани и иссечен участок лишней кожи размерами 56 х 33 см., параллельно выполнена липосакция спины, поясницы и надъягодичных областей. Суммарно удалено 9,7 литра жировой ткани (в,г).

Выводы

Разработанная нами модификация обширной липосакции и дермэктомии на передней брюшной стенке должна использоваться у пациентов с ожирением 1 – 2 степени (ИМТ от 30 до 40 кг/м2).
В основе описанного метода лежит принцип многоуровневой липосакции с максимально возможным удалением подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и удаление излишней кожи на всю ее толщину в нижней части живота.
Чем больше толщина подкожного жирового слоя на животе, тем эффективнее и безопаснее применение данного метода: длинные сосуды стромы, сохранившиеся после липосакции, обеспечивают надежное кровообращение перемещаемого вниз верхнего участка кожи.
Выполнение операции в данной модификации по удалению столь большого объема тканей не сопровождается серьезными осложнениями. Быстрое соматическое восстановление пациента делает ее вмешательством выбора у людей, имеющих значительный избыток массы тела.

С удовольствием отвечу на все ваши вопросы.

С ув. д-р Росс