Спейслифтинг - новый взгляд на хирургическую анатомию лица Доктор Росс

Спейслифтинг — новый взгляд на хирургическую анатомию лица

Доктор Мендельсон

Научный подход к улучшению результатов хирургии возрастных изменений лица требует лучшего знания хирургической анатомии, чем дается в классических описаниях.

За последние 35 лет научный прогресс привел к лучшему пониманию анатомии мягких тканей лица. В зависимости от доминирующей структуры в этот период можно выделить три эры хирургических достижений.

1) Эра -SMAS, с начала 1970-х годов.

2) Эра лицевых связок, с конца 1980-х годов.

3) «Эра лицевых пространств», с начала 2000-х — по наше время.

Эра - SMAS

Для понимания анатомии лица нужно правильно оценивать поверхностную фасцию лица и осознавать, насколько она уникальна по сравнению с поверхностными фасциями на других частях тела.

Поверхностные мышцы лица (мимические мышцы) заключены в поверхностную фасцию; их основная функция — перемещение мягких тканей лица относительно лицевого скелета. Это отличает их от всех остальных мышц тела человека, включая жевательные мышцы, которые заключены в футляры, образованные глубокой фасцией, и двигают кости скелета друг относительно друга.

Т.Е. – одни двигают кости относительно друг-друга, а другие – мягкие ткани относительно костей или на плоскости костей.

Значение поверхностной фасции лица в возрастных изменениях и ее роль в омолаживающих операциях щеки и шеи впервые была обоснованы Scoog в 1969 г. То обстоятельство, что дряблость кожи лица можно скорректировать, манипулируя исключительно с этой фасцией, а не натягивая кожу как таковую, стало величайшим открытием.

Анатомические предпосылки успешности подтяжки поверхностной фасции стали понятней после выхода классической работы Mitz и Peyronie, которые для описания строения глубокой пластинки поверхностной фасции ввели термин «поверхностная мышечно-апоневротическая система» (Superficial musculoaponeurotic system — SMAS).

Концепция SMAS объясняет взаимоотношения и связи, существующие между поверхностной фасцией, мимическими мышцами и вышележащими покровными тканями. Важная роль SMAS в старении лица заключается в том, что она расположена на передней подвижной части лица и восстановление ее тонуса приводит к коррекции возрастных изменений в области орбиты, щеки и шеи.

Эра удерживающих лицевых связок

Пространство под SMAS , общеизвестно под названием глубокий слой лица. Анатомия этого пространства сложна, и мы только недавно начали понимать ее хирургическую значимость.

В глубоком слое лица присутствуют анатомические структуры четырех типов:

1) глубокие крепления лицевых мышц;

2) удерживающие связки лица;

3) пространства рыхлой соединительной ткани;

4) ветви лицевого нерва.

На значимость структур, связывающих SMAS с подлежащими слоями, впервые обратил внимание Papillon. Освобождение SMAS от креплений к надкостнице скуловой кости придавало ей большую подвижность и позволяло произвести более радикальное перераспределение мягких тканей скулы, усилив омоложение скуловой зоны – т.н. Chek Lifting.

В 1989 г. эти крепления подробно описал Furnas, дав им название удерживающих связок щеки. В дальнейшем выяснилось, что удерживающие связки продолжаются и в кожу.

Сегодня мы знаем, что удерживающие связки лица, прикрепляющие поверхностную фасцию к ко- стям лицевого скелета, организованы вполне определенным образом. Связки имеют свойство располагаться концентрически вокруг глазниц и ротового отверстия. Связки, окружающие ротовое отверстие организованы в виде буквы С: по бокам скуловые связки вертикально спускаются к нижней челюсти.

Существует вертикальная линия крепления лицевых связок (височных, окологлазничных и околоротовых), идущая вдоль границы переднего и латерального отделов лица. Эта линия совпадает с латеральной границей крепления мимических мышц переднего отдела лица к костям лицевого скелета.

Крепление удерживающих связок к дерме предопределяет форму кожных борозд на лице. Между этими бороздами кожа образует складки и выпячивания, т.к. подлежащие мягкие ткани в этих промежутках, более подвижны . Но если связки предопределяют появление борозд, какая анатомическая структура придает подвижность мягких тканям в промежутках между ними, способствуя формированию складок и выбуханий?

Эффект возрастного изнашивания наиболее очевиден там, где они истончаются, т.е. у их наружного края. Это приводит к большей подвижности мягких тканей в зонах, соответствующих периферийным отделам связок – скула, носогубная и ротовая складка, что контрастирует с малой их подвижностью в отделах, соответствующих центральным частям связок.

Эра лицевых пространств

Большая часть площади между поверхностной и глубокой фасциями лица занята лицевыми пространствами — «спейсами». Изначально они были описаны как зоны, заполненные рыхлой соединительной тканью, однако на самом деле — это истинные щелевидные пространства, располагающиеся между слоями мягких тканей лица. Вместе с костными полостями и углублениями они образуют лицевые пространства.

Цель настоящей главы — углубить понимание лицевой анатомии, показав, что на лице существуют истинные пространства, дающие хирургу важные преимущества.

Спейслифтинг Доктор Росс, лицевые пространства - спейсыТермин пространство «спейс» подразумевает существование «пустых» мест, не занятых мягкими тканями. Но это только в теории или для простоты изложения.
Как и плевральные полости в грудной клетке, лицевые пространства — это замкнутые структуры, ограниченные определенными тканевыми образованиями, смыкающимися наподобие париетальной и висцеральной плевры. Истинное пространство, будь то плевральная полость или лицевое пространство, обнаруживается, только если его вскрыть во время операции.

Разница в том, что «потенциальные» лицевые пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, которую нужно разделить тупым путем, чтобы обнаружить «истинные» лицевые пространства. Функция плевральных полостей — обеспечение легочной экскурсии. Лицевые пространства так же обеспечивают подвижность вышележащей поверхностной фасции лица с входящими в ее состав мимическими мышцами. Отсюда вывод, что если есть движение, то — глубже любой мимической мышцы лежит соответствующее ей лицевое пространство.

Свойства лицевых пространств

1.Пространства имеют четкие границы.

2. Пространства не пересекаются никакими анатомическими образованиями — ни связками, ни сосудисто-нервными пучками.

3. Пространства не несут структурной нагрузки (связки обеспечивают анатомическую фиксацию мягких тканей; пространства обеспечивают их подвижность).

Отдельные лицевые пространства

Отдельные лицевые пространства представлены на изображении.

Самым большим пространством на лице является ротовая полость, обеспечивающая подвижность щеки и мышц губ.

Подмышечное пространство, располагающееся между глазничной перегородкой и вышележащей пресептальной порцией круговой мышцы глаза, обеспечивает подвижность век. Это пространство играет роль в развитии возрастных изменений лица, в частности в формировании грыжевых выпячиваний нижних век.

Под SMAS лежит обширное верхнее височное пространство, располагающееся над глубокой височной фасцией.

В верхней трети лица над телом скуловой кости располагается предскуловое пространство, обеспечивающее смещение орбитальной порции круговой мышцы глаза при ее сокращении, что приводит к формированию морщин в скуловой зоне при улыбке. Дряблость тканей, образующих «крышу» предскулового пространства, приводит к формированию малярных мешков.

В средней трети лица также располагается щечное, или жевательное, пространство (masticator space). Его можно назвать пространством лишь в функциональном плане, т.к. содержащаяся внутри него соединительная ткань образует жировой комок щеки, В юности нижняя граница этого пространства и жировой комок щеки располагаются тотчас каудальнее протока околоушной слюнной железы . С возрастом нижняя граница может смещаться вплоть до уровня комиссуры губ и вдаваться в нижнюю зону лица, формируя ротовые складки.

В нижней трети лица над нижней частью фасции жевательной мышцы лежит предмассетерное (premasseter) пространство, делающее возможным движения нижней челюсти относительно лежащей более поверхностно платизмы . Дряблость тканей, формирующих «крышу» и передне-нижнюю границу этого пространства, приводит к дряблости подкожной мышцы шеи (платизмы), которая выпячивается, формируя «брыли».

Возрастные изменения лицевых пространств

Возрастные изменения лицевых пространств представлены на рис. 18.1, Б.

В ходе старения лицевые пространства претерпевают ряд изменений, однако эти изменения не являются стереотипными. Степень изменений зависит от степени подвижности мягких тканей в зоне, соответствующей тому или иному лицевому пространству; наибольший объем движений на лице приходится на область нижней челюсти, наименьший — на височную зону.

Возрастные изменения заключаются в уменьшении напряженности пространств из-за растяжения мягких тканей над ними. В дальнейшем дряблость «крыши» лицевого пространства проявляется в виде наружного выпячивания мягких тканей, например малярных мешков в средней зоне лица и «брылей» на линии нижней челюсти. Как правило, вторично по отношению к ослаблению связочного аппарата на границах лицевого пространства происходит расширение этих границ; таким образом, например, происходит выпячивание интраорбитального жира за пределы нижнего края глазницы. Пройти через изменившиеся с возрастом лицевые пространства легче, т.к. они легче вскрываются и соединительная ткань в их полости отделяется без труда.

Значение лицевых пространств в хирургии лица

Лицевые пространства по сути своей являются «безопасными» для хирурга, т.к. не содержат никаких важных анатомических образований. Все нервы, сосуды, связки и мышцы лежат за пределами лицевых пространств. Удерживающие связки укрепляют стенки пространств и фиксируют их в строго определенном положении. В некоторых зонах лица ветви лицевого нерва прилегают снаружи к стенкам лицевых пространств.

Методика отслойки, применяемая при операциях в слое под SMAS, имеет свои особенности в зависимости от зоны, на которой производится вмешательство. В пределах лицевых пространств препаровки тупым путем достаточно, чтобы быстро произвести отслойку вплоть до границ пространства. Т.к. при диссекции пространств вскрывается существовавшая ранее щель между слоями мягких тканей, кровотечения не возникает. В этом основное отличие от традиционной подкожной отслойки на лице, при которой плоскость диссекции проходит всего на несколько миллиметров поверхностней лицевых пространств, т.е. по поверхности мышцы, которая формирует «крышу» пространства, будь то платизма или круговая мышца глаза. Соответственно, если отслойка выполнена правильно, это позволяет избежать синяков и существенно снижает риск повреждения ветвей лицевого нерва. Хирургические манипуляции вне пространств подразумевают смену техники диссекции на прецизионное отделение ветвей лицевого нерва от лицевых связок перед пересечением пучков связочных волокон, когда это необходимо.

Основной принцип хирургической коррекции возрастных изменений при отслойке под SMAS состоит в натяжении дряблого полнослойного лоскута («крыши» пространства) в нужном направлении и фиксации его на новом месте . Обычно зона ослабленного натяжения тканей, требующая хирургической коррекции, располагается медиально по отношению к одному из лицевых пространств. Объем хирургического рассечения медиальной границы пространства определяется состоянием удерживающих связок, укрепляющих его медиальную стенку.

Если медиальные связки значительно ослаблены, достаточный объем коррекции достигается простой редрапировкой «крыши» пространства без дополнительной отслойки в медиальном направлении, Однако если редрапировки «крыши» пространства недостаточна для натяжения дряблых тканей медиальнее его, то необходима добавочная отслойка на медиальной границе пространства с рассечением оставшихся удерживающих связок. В этом случае необходима тщательная диссекция, т.к. ветви лицевого нерва проходят в непосредственной близости к волокнам связок. Необходимость в такой дополнительной отслойке чаще возникает у молодых пациентов с более прочными удерживающими связками.

Ход лицевого нерва и лицевые пространства

Расположение ветвей лицевого нерва по отношению к лицевым пространствам весьма предсказуемо. Хирургу, выполняющему манипуляции в слое под SMAS, очень важно понимать это. Ветви лицевого нерва всегда проходят вне лицевых пространств в слое под SMAS . Нервы проходят перпендикулярно от глубокой к внутренней части поверхностной фасции, достигая ее близ креплений основных удерживающих связок (скуловой и кожных связок жевательной мышцы.
Лицевые пространства. Молодое лицо и стареющее лицо. Верхнее височное и премассетерное пространства лежат поверх соответствующих жевательных мышц в латеральных отделах лица, Предскуловое пространство лежит над бугром скуловой кости и отделено от пресептального пространства нижнего века удерживающей связкой круговой мышцы глаза (orbicularis retaining ligament), прикрепляющейся по нижнему краю глазницы. Щечное пространство и верхняя часть преддверья ротовой полости находятся в средней зоне лица (На самом деле, связка крепится на 4-6 мм ниже костного края глазницы).
Старение сопровождается растяжением пространств в наиболее подвижных зонах, особенно пресептального пространства нижнего века, предскулового пространства, щечного пространства и нижнечелюстного кармана премассетерного пространства («брыля»)

Заключение

Понятие о недавно описанных пространствах между слоями мягких тканей на лице дает определенные преимущества хирургу, занимающемуся коррекцией возрастных изменений.

Пространства нужно находить и по возможности использовать; они представляют собой щели между слоями мягких тканей лица. Это позволяет ограничить необходимость в традиционной хирургической отслойке, которая таит в себе такие опасности, как кровотечение, образование гематом и послеоперационный отек. Ветви лицевого нерва всегда проходят вне пространств.

В ряде случаев для прецизионного ослабления отдельных волокон удерживающих связок может потребоваться дополнительная отслойка тканей в небольших участках медиальнее пространств.

С удовольствием отвечу на все ваши вопросы.

С ув. д-р Росс

Комментарии закрыты.